Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się
dzisiaj, osoba znana,
będący na dożywociu /der Leibgedinger/ Josef Domalski,
zam. Bacharcie,
i zgłosił, że szewc /der Schuhmacher/ Johann Domalski,
lat 44,
katolik,
zam. Bacharcie,
ur. Bacharcie,wolnego stanu,
syn będącego na dożywociu /des Leibgedingers/ Michael Domalski
i jego zmarłej żony Hedwig urodzonej Sobieraj,
w Bacharcie w mieszkaniu zgłaszającego
1.11.1901 po południu o 9.30 zmarł.