Działo się we wsi Świerże trzydziestego pierwszego grudnia tysiąc osiemset osiemdziesiątego czwartego /dwunastego stycznia tysiąc osiemset osiemdziesiątego piątego/ roku o godzinie piątej po południu. Stawił się Antoni Starzyk pięćdziesiąt lat mający i Wawrzyniec Krześniak czterdzieści lat mający włościanie w Nowej Wsi zamieszkali i oświadczyli że w Nowej Wsi dwudziestego pierwszego grudnia tysiąc osiemset osiemdziesiątego czwartego /drugiego stycznia tysiąc osiemset osiemdziesiątego piątego/ roku o godzinie ósmej po południu zmarła Franciszka Starzykowa siedemdziesiąt jeden lat mająca, córka nieznanych z imion i nazwiska rodziców. Po naocznym przekonaniu się o zgonie Franciszki Starzykowej która pozostawiła owdowiałego męża Antoniego Skarzyka akt ten obecnym nieumiejącym pisać przeczytano i przez nas tylko podpisano.